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8 de enero de 2013 | Publicado por Revista Medicos - Medicina Global

Aseguradoras y Prestadores: Por un camino en común

En el panel dedicado a la Praxis Médica, los representantes de las compañías aseguradoras más destacadas reflexionaron sobre los puntos de contacto y los distanciamientos que, en el camino de la salud, unen y separan a las aseguradoras y los prestadores.

El Dr. Fabián Vítolo, Gerente de RRII y Servicios Médicos de Noble Compañía de Seguros, el Dr. Fernando Mariona, Director de TPC Compañía de Seguros, el Dr. Tito Tomassini, Jefe del área Médico Legal de Prudencia Cía. Argentina de Seguros Generales, el Dr. Horacio Canto, Gerente de Administración de Riesgo de SMG Seguros, y el Dr. Alfredo Rossi, Asesor Letrado de Seguros Médicos, formaron parte del panel de Praxis Médica de Quo Vadis Salud 2012, que llevó por título una sugerente pregunta: “Prestadores y aseguradoras, ¿van en el mismo sentido?” Para responderla, los disertantes contaron con la coordinación del Dr. Rafael Acevedo, Gerente General de La Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional. “Las aseguradoras muchas veces plantean que no reciben respuesta de los asegurados; es en este dilema que se ha propuesto el título del panel”, anticipó Acevedo en su rol de coordinador.

HACIA LA UNIFICACION DE LOS CAMINOS
En su sexta participación en Quo Vadis Salud, el Dr. Fabián Vítolo abrió su disertación realizando un paneo de la actualidad en materia de demandas de praxis médica. “En junio de este año, detalló, las demandas en Noble alcanzaban ya los 850 mil pesos, lo que supuso un aumento significativo con respecto al año pasado”. Ante un monto semejante, Vítolo aclaró que “nuestros peritos coinciden que en más del 63% de los casos no hay mala praxis”.

En su opinión, como resultado de la creciente litigiosidad, las empresas aseguradoras han “pasado de un abordaje tradicional a un enfoque que incorpora el manejo de siniestros y el trabajo en prevención de juicos”, a la vez que, ante la visibilidad de pacientes que sufren los resultados de errores evitables, como operaciones en sitios equivocados o caídas, también se ha comenzado a “trabajar sobre factores humanos y en fomentar el trabajo en equipo”. “En este sentido avanzamos las empresas de seguros: ponemos el foco en el paciente y no en el juicio”, destacó Vítolo.

En relación a la pregunta del título, Vítolo señaló que “a las compañías de seguros los prestadores nos ven como una fuente de financiamiento”. Además, agregó que “a los médicos no les preocupa quién va a pagar; les preocupa perder la matrícula o tener que pagar la defensa: es necesario compartir riesgos”.

Más tarde, Vítolo subrayó que, aunque todas las compañías de seguros invierten en sistemas que ayudan a las instituciones a mejorar sus programas de control, “todavía no terminamos de ser vistos como una herramienta útil; noto que hay una subutilización de los servicios de las aseguradoras”. El segundo problema, añadió, es la escasa participación de los médicos en los planes de calidad institucional.

Es por eso que, sintetizó, son este tipo de conflictos lo que “conspiran contra el punto en común: la seguridad del paciente, que es el elemento de unión a partir del cual se puede empezar a trabajar”. En este sentido, dijo Vítolo, “los progresos son muy limitados y faltan interlocutores”. Hacia el final, destacó también que crear una cultura de seguridad es difícil y plantea un desafío: “Para ir en el mismo sentido, tenemos que desarrollar una visión clara, compartida por todos; el éxito no depende de planes brillantes, sino del buen sentido común”.

EVITAR LA CONTRAMANO
El Dr. Fernando Mariona comenzó su presentación yendo directamente al núcleo de la pregunta planteada en el panel: “Ir en un mismo sentido significa que vayamos todos hacia el mismo lugar; ocurre que estamos yendo en el mismo sentido pero todos por carriles distintos”, especificó.

Mariona pasó luego a recordar las acciones que, desde TPC, la compañía que representa, se realizaron para fortalecer ese posible camino en común con los prestadores. “Siempre nos preocupamos por preguntarle a los médicos cuáles eran sus necesidades, somos de las pocas aseguradoras que más se preocupó de pulir sus productos”, señaló. Entre los servicios que ofrece desde hace tiempo TCP, Mariona señaló, entre muchos otros, la contrademanda gratis, los honorarios y gastos por fuera de la suma asegurada, las franquicias para juicios y mediaciones, el asesoramiento legal, la confección de manuales y consentimientos, la elaboración de proyectos de ley y los planes de educación presencial y a distancia.

La respuesta que obtuvieron desde la vereda de enfrente, sugirió Mariona, no fue de reconocimiento. Además, señaló, se genera un enfrentamiento entre la defensa del médico y la de las clínicas, los asegurados están renuentes a la dirección de los procesos y “no quieren pagar la franquicia ni que hagamos acuerdos”. “Es decir que no estamos yendo en un mismo sentido”, enfatizó Mariona. “En algún momento nos tendríamos que reunir para que nos digan qué más esperan de nosotros”.

Para cerrar su presentación, Mariona reflexionó sobre la pregunta del panel: “Ir en el mismo sentido significaría que todos fuéramos por el mismo camino y en la misma dirección, que empujáramos todos en el mismo sentido”. Pero lo más importante, afirmó, “es que no vayamos a contramano”.

COMPAÑIAS QUE ACOMPAÑAN
En su presentación, el Dr. Tito Tomassini expuso distintos modos en que las empresas aseguradoras pueden acompañar al profesional médico en caso de un litigio. “El trabajo médico es muy estresante”, adelantó Tomassini. Los médicos, expuso, “pueden sentirse abrumados y fuera de control ante una acusación de mala praxis”. En esas circunstancias, se genera en el profesional una confusión emocional que no se elimina hasta que se haya llegado a una solución legal. “Más del 95% de los médicos reacciona con estrés emocional, indignación, conmoción y tensión interna”.

“Los abogados y las compañías de seguros puede ayudar a enfrentar estas situaciones”, enfatizó Tomassini. Así, resulta normal que las compañías aconsejen a los médicos que no se tomen la acusación en forma personal. “Los médicos son muy vulnerables a las demandas y este es un factor a ser tenido en cuenta por las compañías”, especificó. “Son muy sensibles a las críticas y es su honor el que está en juego, por eso la acusación de fracaso representa para ellos un asalto personal”, añadió Tomassini.

Para hacer frente a esta situación, señaló, es útil que “observen sus reacciones físicas, psicológicas y personales”; asimismo, “deben tener un médico personal y no deberían automedicarse”. En este sentido, Tomassini aportó algunas estrategias útiles para abordar la problemática que surge ante un litigio. El apoyo social, enfatizó, es de suma importancia: “Los médicos deben compartir sus sentimientos y reacciones”.
Cambiar el significado del evento también ayuda, señaló Tomassini: “Es necesario que cambien la percepción de que son malos médicos y que, en cambio, desarrollen buenos sentimientos sobre ellos mismos”. Todas estas estrategias ayudan, en definitiva, a “disminuir los efectos del estrés y a recuperar la sensación de equilibrio personal y profesional”.

Para concluir, Tomassini relevó el rol que las aseguradoras pueden tener para apoyar a los profesionales: “Las aseguradoras podemos estar junto al profesional.” “Es justamente en estos aspectos que toma relevancia la calidad de la compañía aseguradora que el médico ha contratado”, destacó.

PREVENIR ES MEJOR QUE… LITIGAR
El Dr. Horacio Canto, por su parte, decidió hacer foco en la importancia de la prevención. “La responsabilidad profesional médica, postuló, no es un simple riesgo más: es un riesgo de tiempo ilimitado, que se extiende en el tiempo y que alcanza cifras millonarias”.

Más tarde, Canto ahondó en la diferencia entre una póliza de seguro estándar y una póliza de seguros especializada que, además, le brinda al médico un servicio de posventa. Este tipo de pólizas especializadas, señaló, “brindan una herramienta de resguardo patrimonial, estimulan a los asegurados a identificar factores de riesgo y a elaborar estrategias de prevención”. Las estrategias que las aseguradoras deben poner en marcha para prevenir litigios, destacó Canto, incluyen favorecer el reporte de los incidentes, lograr el compromiso de los líderes de la institución y estimular la detección y análisis de los incidentes. Además, “hay que estimular el aprendizaje a partir de los errores: debemos aprender de lo ocurrido”, planteó Canto.

“¿Vamos en el mismo sentido?”, se preguntó Canto. “Muchas veces no”, señaló. Es que “los directivos o líderes de empresas de salud no comprenden la importancia de instrumentar estas estrategias”, explicó. Para cerrar su disertación, Canto destacó una asimetría en los conceptos que manejan aseguradoras y prestadores: “Los programas de administración de riesgos deben ser considerados como inversión, no como gasto”. Para superar esa asimetría, concluyó, se debe apostar a la capacitación, a la normatización, a la optimización de la documentación y a la detección precoz de los riesgos.

PIEDRAS EN EL CAMINO
Fue el Dr. Alfredo Rossi quien cerró el panel, y lo hizo repasando los obstáculos que se encuentran en el que debería ser el sendero común de aseguradoras y prestadores. “Lo cierto es que podríamos concentrarnos en la litigiosidad debida pero, lamentablemente, todavía nos encontramos con que la mayoría de los litigios son indebidos: es por eso que no compartimos el mismo camino”, señaló Rossi.

Según el doctor, hay una tendencia mundial a considerar que cada vez que hay un daño tiene que haber un resarcimiento: “Esto complica el panorama del camino a compartir”. El problema central, destacó, radica en el abuso de las acciones de amparo: “Parecería que en eso se agota la acción judicial; esto afecta el funcionamiento de los presupuestos, afecta a los prestadores, a los médicos y también a las aseguradoras”, agregó.

Para limitar la litigiosidad indebida, generada por la real masificación de los servicios médicos y por el deterioro de la relación entre médico y paciente, planteó Rossi, “se necesita de un consejo médico y de uno de abogados que trabajen sobre la realidad, para mitigar la primera reacción de los pacientes”.

En relación a los montos millonarios de las demandas por mala praxis médica, Rossi subrayó que “incluso en los casos de litigiosidad debida subyace un problema que atenta contra todo el sistema de salud: la inflación”.

Aunque hay “paliativos creados por las distintas cortes”, como el reconocimiento de tasas activas y pasivas, Rossi dejó en claro que “se trata de sucedáneos de lo que sería un verdadero reconocimiento de la inflación”.

“Esto nos lleva a concentrar nuestros esfuerzos en las condiciones y el medio ambiente del trabajo, entendido en sentido amplio”, postuló Rossi. Es que son ésos, señaló, los entornos donde en realidad se encuentran médicos y pacientes. “Hay que trabajar allí para evitar el deterioro de la relación médico paciente” y para, además, comenzar a modular políticas para el sector. “En definitiva, lo que más nos va a afectar es que los costos de este sistema nos van a poner en situaciones complejas: va a ser imposible mantener la protección con inversiones que están lejos de los valores inflacionarios”, analizó Rossi.

Para cerrar su presentación, Rossi concluyó que “aseguradoras y prestadores estamos llamados a transitar por un sendero común porque estamos enfrentando un problema común: si no lo resolvemos entre todos no lo resuelve nadie”.

 

Fuente: Revista Medicos